Zepbound przed i po: co mówią opublikowane dane, a czego nie widać na zdjęciach

Zepbound to nazwa handlowa tirzepatydu zarejestrowana przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (FDA) 8 listopada 2023 roku, we wskazaniu przewlekłego leczenia otyłości u dorosłych z indeksem masy ciała co najmniej 30 kg/m² lub co najmniej 27 kg/m² przy współistnieniu choroby powiązanej z nadmierną masą ciała, takiej jak nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia czy obturacyjny bezdech senny. W grudniu 2024 roku wskazanie rozszerzono o umiarkowany do ciężkiego obturacyjny bezdech senny u dorosłych z otyłością. Ta sama substancja czynna, zarejestrowana wcześniej w 2022 roku pod nazwą Mounjaro, służy leczeniu cukrzycy typu 2.

Pod względem chemicznym tirzepatyd jest syntetycznym peptydem o 39 aminokwasach i masie cząsteczkowej około 4 813 g/mol. Działa jako podwójny agonista receptorów GIP i GLP-1, czyli aktywuje jednocześnie dwa szlaki inkretynowe, w odróżnieniu od semaglutydu, który działa wyłącznie na receptor GLP-1. Przyłączony do reszty lizyny w pozycji 20 kwas tłuszczowy C20 umożliwia odwracalne wiązanie z albuminą osocza, co wydłuża okres półtrwania do około pięciu dni i pozwala na podawanie raz w tygodniu. Podstawy działania tej klasy cząsteczek opisano szerzej w naszym przewodniku po GLP-1.

To rozróżnienie ma znaczenie praktyczne, ponieważ w internecie krąży druga kategoria produktów: tirzepatyd oferowany jako odczynnik badawczy (research chemical), zwykle w postaci liofilizowanego proszku, z adnotacją, że nie jest przeznaczony do stosowania u ludzi. Taki produkt nie przechodzi kontroli tożsamości, czystości, zawartości endotoksyn ani jałowości wymaganej od leku. Nie towarzyszy mu ulotka, farmakonadzór ani jakakolwiek gwarancja, że deklarowana zawartość odpowiada rzeczywistej. Wyniki badań SURMOUNT opisane w tym artykule uzyskano wyłącznie z zastosowaniem produktu farmaceutycznego, pod nadzorem lekarskim.

Wszystkie dane liczbowe przytoczone poniżej pochodzą z zarejestrowanych badań klinicznych fazy 3 i z charakterystyki produktu leczniczego. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji z lekarzem ani farmaceutą. Szczegóły znajdą Państwo w naszym oświadczeniu medycznym.

SURMOUNT-1 to randomizowane badanie fazy 3 z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo, opublikowane w New England Journal of Medicine w 2022 roku. Objęło 2 539 dorosłych z otyłością lub nadwagą z powikłaniem, bez cukrzycy typu 2, o średniej wyjściowej masie ciała około 104,8 kg i średnim BMI 38,0 kg/m². Uczestników przydzielono losowo do trzech dawek podtrzymujących tirzepatydu lub placebo na 72 tygodnie. Wszystkie grupy, łącznie z placebo, otrzymywały równolegle poradnictwo dietetyczne z deficytem około 500 kcal na dobę oraz zalecenie 150 minut aktywności fizycznej tygodniowo.

Wyniki, w analizie zgodnej z zasadą leczenia przydzielonego (treatment-regimen estimand), przedstawia poniższa tabela.

Równie ważny jak średnia jest rozrzut wyników. Redukcję masy ciała o co najmniej 5 procent osiągnęło od 85 do 91 procent uczestników przyjmujących lek, wobec 35 procent w grupie placebo. Redukcję o co najmniej 25 procent osiągnęło od 15 do 36 procent w zależności od dawki. Oznacza to jednocześnie, że mniej więcej co dziesiąta osoba leczona nie osiągnęła nawet progu 5 procent. Zdjęcia przed i po publikowane w mediach społecznościowych pochodzą niemal wyłącznie od osób z górnej części tego rozkładu, co systematycznie zawyża oczekiwania.

Poza masą ciała odnotowano zmiany parametrów kardiometabolicznych: obwód talii zmniejszył się średnio od około 14 do ponad 18 cm w zależności od dawki, skurczowe ciśnienie tętnicze obniżyło się o kilka mmHg, a stężenie triglicerydów spadło o około jedną czwartą. U znaczącej większości uczestników ze stanem przedcukrzycowym doszło do powrotu do normoglikemii. Te wyniki są mierzalne, ale niewidoczne na fotografii.

Krzywe utraty masy ciała publikowane w badaniach SURMOUNT mają charakterystyczny kształt: powolny start w okresie stopniowego zwiększania dawki, wyraźne przyspieszenie w drugim i trzecim kwartale leczenia, a następnie spłaszczenie. Poniższa tabela przedstawia orientacyjne wartości odczytane z opublikowanych krzywych dla grupy otrzymującej najwyższą dawkę podtrzymującą w SURMOUNT-1. Są to wartości przybliżone i uśrednione dla całej populacji badania, a nie prognoza indywidualna.

Ten rozkład czasowy tłumaczy, dlaczego zestawienia fotograficzne bywają mylące. Zdjęcie opisane jako wykonane po trzech miesiącach odpowiada mniej więcej połowie efektu widocznego po roku, a zdjęcie po sześciu miesiącach zwykle nie oddaje jeszcze pełnego wyniku. Bez podanej daty wyjściowej i masy startowej porównanie dwóch obrazów nie niesie żadnej użytecznej informacji ilościowej.

Warto również zauważyć, że plateau nie jest artefaktem badania. W SURMOUNT-4 okres wprowadzający trwał 36 tygodni i przyniósł średnią redukcję 20,9 procent, czyli praktycznie tyle samo, co 72 tygodnie w SURMOUNT-1 przy tej samej maksymalnej tolerowanej dawce. Różnice w protokołach zwiększania dawki i w populacjach sprawiają, że tempo dochodzenia do plateau bywa różne, ale jego istnienie jest powtarzalne. Bardziej szczegółową analizę kolejnych faz przedstawiamy w artykule oś czasu wyników tirzepatydu.

Indywidualna zmienność jest przy tym duża. Dwie osoby o tej samej masie startowej i tej samej dawce mogą po roku różnić się wynikiem o kilkanaście punktów procentowych, z powodów, których obecne badania nie potrafią w pełni wyjaśnić.

Częsty zarzut wobec badań nad lekami przeciw otyłości brzmi, że rekrutują one osoby, które nie próbowały wcześniej metod niefarmakologicznych. SURMOUNT-3, opublikowane w Nature Medicine w 2023 roku, zaprojektowano właśnie po to, by odpowiedzieć na to pytanie. Do badania włączono 806 dorosłych, którzy przez 12 tygodni przechodzili intensywną interwencję stylu życia: dietę niskokaloryczną, co najmniej 14 sesji poradnictwa behawioralnego i zwiększoną aktywność fizyczną.

Do fazy randomizowanej zakwalifikowano wyłącznie tych, którzy w okresie wstępnym stracili co najmniej 5 procent masy ciała. Średnia redukcja w tej fazie wyniosła 6,9 procent. Następnie 579 uczestników przydzielono losowo do tirzepatydu w maksymalnej tolerowanej dawce lub do placebo na kolejne 72 tygodnie, przy kontynuacji programu stylu życia w obu grupach.

Wynik: grupa otrzymująca lek straciła dodatkowe 18,4 procent masy ciała liczonej od momentu randomizacji, natomiast grupa placebo przybrała 2,5 procent. Licząc od punktu wyjścia przed interwencją stylu życia, skumulowana zmiana wyniosła około 24,3 procent wobec 4,5 procent.

Dwa wnioski mają znaczenie dla interpretacji zdjęć przed i po. Po pierwsze, efekt farmakologiczny nakłada się na efekt stylu życia, a nie go zastępuje: uczestnicy nadal stosowali dietę i aktywność fizyczną. Po drugie, i to jest obserwacja często pomijana, grupa placebo zaczęła przybierać na wadze mimo kontynuowania intensywnego programu behawioralnego. Ilustruje to fizjologię adaptacji do utraty masy ciała, w której spadek wydatku energetycznego i zmiany hormonalne sprzyjają powrotowi do wcześniejszej masy niezależnie od motywacji.

To pytanie jest najważniejszym testem dla każdego zestawienia fotograficznego, a odpowiedzi dostarcza SURMOUNT-4, opublikowane w JAMA w 2024 roku. Badanie miało konstrukcję z odstawieniem: 783 uczestników przez 36 tygodni otrzymywało tirzepatyd w otwartej fazie wstępnej, osiągając średnią redukcję masy ciała 20,9 procent. Następnie 670 z nich zrandomizowano do kontynuacji leczenia lub do placebo na kolejne 52 tygodnie.

Innymi słowy, osoby, które przerwały leczenie, odzyskały w ciągu roku około dwóch trzecich utraconej wcześniej masy ciała, mimo że nadal uczestniczyły w programie poradnictwa dietetycznego i aktywności fizycznej. Odwróciła się także część korzystnych zmian ciśnienia tętniczego, obwodu talii i parametrów lipidowych.

Ma to bezpośrednie przełożenie na interpretację fotografii. Zdjęcie po nie dokumentuje trwałego stanu organizmu, lecz stan w trakcie aktywnego leczenia farmakologicznego. Jeżeli nie towarzyszy mu informacja o tym, czy dana osoba nadal przyjmuje lek i od jak dawna, obraz nie mówi nic o trwałości efektu. Z perspektywy klinicznej dane te wspierają traktowanie otyłości jako choroby przewlekłej wymagającej długoterminowego postępowania, analogicznie do nadciśnienia tętniczego.

Kwestia optymalnej strategii długoterminowej, w tym możliwości redukcji intensywności leczenia po osiągnięciu plateau, pozostaje przedmiotem badań. Decyzje w tym zakresie podejmuje wyłącznie lekarz prowadzący.

Waga pokazuje jedną liczbę, a fotografia jedną sylwetkę. Żadne z tych narzędzi nie rozróżnia, z czego składają się utracone kilogramy. Odpowiedzi dostarczyło podbadanie składu ciała w SURMOUNT-1, w którym u około 160 uczestników wykonano badanie densytometryczne DXA na początku i po 72 tygodniach.

W grupie leczonej masa tkanki tłuszczowej zmniejszyła się o około 33,9 procent, a masa beztłuszczowa o około 10,9 procent. Stosunek utraty tkanki tłuszczowej do beztłuszczowej wyniósł około 3 do 1, wobec około 1,6 do 1 w grupie placebo. Oznacza to, że proporcjonalnie leczenie farmakologiczne sprzyjało korzystniejszemu profilowi utraty niż samo ograniczenie kalorii, ale utrata masy beztłuszczowej nadal wystąpiła i była istotna. Odsetek tkanki tłuszczowej w całkowitej masie ciała uległ obniżeniu.

Masa beztłuszczowa obejmuje mięśnie szkieletowe, ale także wodę, narządy wewnętrzne i tkankę kostną, więc nie należy jej utożsamiać wyłącznie z mięśniami. Niemniej utrata masy mięśniowej podczas znacznej redukcji masy ciała jest zjawiskiem oczekiwanym w każdej strategii opartej na deficycie energetycznym i ma znaczenie kliniczne, zwłaszcza u osób starszych, u których wpływa na siłę, mobilność i ryzyko upadków. Trening oporowy i odpowiednia podaż białka są badane jako sposoby ograniczenia tego zjawiska, choć w samych badaniach SURMOUNT nie były interwencją protokolarną.

Osobnym parametrem jest rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. W podbadaniu obrazowym programu SURPASS, prowadzonym u osób z cukrzycą typu 2, tirzepatyd zmniejszał zawartość tłuszczu w wątrobie oraz objętość trzewnej i podskórnej tkanki tłuszczowej. Redukcja tłuszczu trzewnego ma większe znaczenie kardiometaboliczne niż zmiana obwodu widoczna na zdjęciu, a jednocześnie jest całkowicie niewidoczna na fotografii.

Podsumowując, zestawienie przed i po nie odpowiada na pytanie, czy dana osoba straciła głównie tłuszcz trzewny, czy również znaczną część masy mięśniowej. Te dwa scenariusze mogą wyglądać na zdjęciu bardzo podobnie, a różnią się rokowaniem.

Profil bezpieczeństwa jest tą częścią danych, która nigdy nie trafia do zestawień fotograficznych. Najczęstsze zdarzenia niepożądane w badaniach SURMOUNT dotyczyły przewodu pokarmowego i były zależne od dawki oraz najczęściej nasilone w okresie zwiększania dawki.

Większość tych objawów opisywano jako łagodne lub umiarkowane i przemijające, jednak dla części uczestników były na tyle uciążliwe, że doprowadziły do przerwania terapii. Poza objawami żołądkowo-jelitowymi charakterystyka produktu leczniczego wymienia rzadsze, lecz poważniejsze zdarzenia: kamicę pęcherzyka żółciowego i zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, ostre uszkodzenie nerek wtórne do odwodnienia przy nasilonych wymiotach lub biegunce, reakcje nadwrażliwości, reakcje w miejscu wstrzyknięcia oraz ryzyko hipoglikemii przy jednoczesnym stosowaniu insuliny lub pochodnych sulfonylomocznika.

Etykieta zawiera również ostrzeżenie w ramce dotyczące guzów komórek C tarczycy obserwowanych u gryzoni. Z tego powodu produkt jest przeciwwskazany u osób z rakiem rdzeniastym tarczycy w wywiadzie osobistym lub rodzinnym oraz w zespole mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2. Znaczenie tych obserwacji dla ludzi nie zostało ustalone. Osobno zwraca się uwagę na opóźnione opróżnianie żołądka i związane z tym ryzyko zachłyśnięcia podczas znieczulenia ogólnego, co wymaga poinformowania zespołu anestezjologicznego przed planowanym zabiegiem.

Żadna z tych informacji nie wynika ze zdjęcia. Osoba prezentująca dwie fotografie mogła osiągnąć wynik przy dobrej tolerancji albo mimo miesięcy nudności, a odbiorca nie ma sposobu, by to odróżnić.

Fotografia porównawcza to relacja jednostkowa, a nie dane. Jej podstawowym problemem jest błąd doboru: publikowane są niemal wyłącznie wyniki osób, u których leczenie zadziałało wyjątkowo dobrze. W SURMOUNT-1 redukcję co najmniej 25 procent osiągnęło od 15 do 36 procent uczestników w zależności od dawki. To właśnie ta mniejszość dostarcza materiału wizualnego, podczas gdy wyniki przeciętne i słabe pozostają niewidoczne.

Do tego dochodzą czynniki techniczne, które potrafią zmienić wygląd sylwetki bez żadnej zmiany masy ciała. Należą do nich oświetlenie i kierunek padania światła, postawa i napięcie mięśni brzucha, kąt i wysokość obiektywu, dopasowanie odzieży, opalenizna, nawodnienie, pora dnia względem posiłków, a także zmiana fryzury czy zarostu. Zdjęcie przed bywa wykonywane w niekorzystnych warunkach, a zdjęcie po w starannie dobranych, co potęguje kontrast niezależnie od rzeczywistego efektu.

Trzecim problemem jest brak weryfikowalnej osi czasu. Rzetelna dokumentacja wymagałaby podania masy wyjściowej, dat obu fotografii, informacji o dawce i o współistniejących interwencjach dietetycznych oraz treningowych. W praktyce większość publikowanych zestawień nie zawiera żadnego z tych elementów, a znaczna część ma charakter materiału promocyjnego z linkiem afiliacyjnym.

Warto też pamiętać o zjawiskach, które fotografia potrafi ukryć lub wyolbrzymić. Znaczna redukcja masy ciała wiąże się z utratą objętości tkanki tłuszczowej twarzy oraz z nadmiarem skóry, szczególnie po utracie przekraczającej 20 procent masy wyjściowej. Zdjęcia kadrowane i pozowane mogą te zmiany maskować albo, w materiałach o wydźwięku negatywnym, nadmiernie eksponować.

Wreszcie zdjęcie dokumentuje pojedynczy punkt w czasie, zwykle w momencie najniższej masy ciała. W świetle wyników SURMOUNT-4 ten punkt nie mówi nic o tym, jak będzie wyglądać sytuacja rok po zakończeniu leczenia.

Porównania między lekami mają sens tylko wtedy, gdy pochodzą z badań bezpośrednich. Takim badaniem jest SURMOUNT-5, randomizowane badanie otwarte opublikowane w New England Journal of Medicine w 2025 roku, w którym przez 72 tygodnie porównano tirzepatyd z semaglutydem w maksymalnej tolerowanej dawce u dorosłych z otyłością bez cukrzycy. Średnia redukcja masy ciała wyniosła około 20,2 procent dla tirzepatydu i 13,7 procent dla semaglutydu. Profile działań niepożądanych obu cząsteczek były zbliżone i zdominowane przez objawy żołądkowo-jelitowe.

Osobną kategorią są cząsteczki nadal badane. Retatrutyd, potrójny agonista receptorów GIP, GLP-1 i glukagonu, w badaniu fazy 2 opublikowanym w 2023 roku osiągnął średnią redukcję masy ciała rzędu 24 procent po 48 tygodniach w grupie najwyższej dawki. Liczba ta bywa zestawiana ze wskaźnikami tirzepatydu, ale takie porównanie jest metodologicznie nieuprawnione: różnią się fazy badań, populacje, czas obserwacji i sposób analizy danych. Retatrutyd nie ma rejestracji żadnej agencji regulacyjnej i pozostaje związkiem badawczym. Szerzej omawiamy tę kwestię w zestawieniu retatrutyd a tirzepatyd.

Kontekst rynkowy pomaga zrozumieć skalę zjawiska: tirzepatyd jest obecnie najczęściej wyszukiwanym peptydem w internecie, z około milionem zapytań miesięcznie, a peptydy związane z redukcją masy ciała odpowiadają za mniej więcej 60 procent całego ruchu wyszukiwania w tej kategorii. Ta popularność sprzyja mnożeniu się treści niskiej jakości, w tym właśnie galerii zdjęć przed i po bez jakiegokolwiek kontekstu klinicznego.

Dla osób, które chcą uporządkować zapisywanie własnych parametrów w czasie zamiast opierać się na wrażeniach wizualnych, przydatne mogą być narzędzia dostępne w naszym module Peptide Lab, obejmującym kalkulator oraz dziennik obserwacji. Narzędzia te mają charakter organizacyjny i nie zastępują nadzoru lekarskiego ani nie stanowią rekomendacji dawkowania.

Jeżeli celem jest ocena, czy leczenie przynosi korzyść zdrowotną, fotografia jest jednym z najmniej informatywnych dostępnych parametrów. Badania SURMOUNT mierzyły znacznie więcej niż masę ciała i to właśnie te punkty końcowe decydują o klinicznej wartości terapii.

Parametry, które w badaniach klinicznych okazały się wrażliwe na zmianę i są rutynowo dostępne w opiece ambulatoryjnej, obejmują:

• Trend masy ciała liczony jako średnia tygodniowa, a nie pojedynczy pomiar, ponieważ dobowe wahania nawodnienia sięgają kilku kilogramów
• Obwód talii, który w SURMOUNT-1 zmniejszył się średnio o kilkanaście centymetrów i lepiej niż masa ciała odzwierciedla zmiany tkanki trzewnej
• Ciśnienie tętnicze, w badaniach obniżone średnio o kilka mmHg
• Profil lipidowy i stężenie triglicerydów
• Hemoglobinę glikowaną i glikemię na czczo, szczególnie istotne u osób ze stanem przedcukrzycowym
• Aktywność aminotransferaz jako pośredni wskaźnik stłuszczenia wątroby
• Wydolność funkcjonalną i jakość snu, w tym objawy obturacyjnego bezdechu sennego

Warto również prowadzić strukturalny zapis tolerancji leczenia: nasilenie nudności, częstość wymiotów i biegunek, wpływ na codzienne funkcjonowanie. Te dane, przekazane lekarzowi prowadzącemu, mają realny wpływ na decyzje terapeutyczne, czego nie można powiedzieć o zdjęciach.

Na koniec przypomnienie o charakterze formalnym. Ten artykuł ma cel wyłącznie edukacyjny i nie zawiera zaleceń dotyczących dawkowania, rozpoczynania ani modyfikowania jakiegokolwiek leczenia. Zepbound jest lekiem wydawanym na receptę, a jego stosowanie wymaga oceny lekarskiej, w tym weryfikacji przeciwwskazań i interakcji. Status prawny preparatów zawierających tirzepatyd, w tym produktów recepturowych i odczynników badawczych, różni się między jurysdykcjami. Przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji proszę skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą.