GLP-1 수용체 작용제와 폐쇄성 수면무호흡증: 근거는 어디까지 왔는가

폐쇄성 수면무호흡증(OSA, obstructive sleep apnea)은 수면 중 상기도가 반복적으로 좁아지거나 막혀 호흡이 멈추거나 얕아지는 질환입니다. 중증도는 수면 1시간당 무호흡과 저호흡의 횟수를 세는 무호흡-저호흡 지수(AHI, apnea-hypopnea index)로 평가하며, 일반적으로 시간당 15회 이상을 중등도, 30회 이상을 중증으로 분류합니다. 주간 졸림, 집중력 저하, 고혈압, 심혈관 질환 위험 증가가 동반될 수 있습니다.

비만은 폐쇄성 수면무호흡증에서 가장 중요한 교정 가능한 위험 인자로 오래전부터 인정받아 왔습니다. 목과 인두 주변의 지방 축적은 상기도 내경을 줄이고, 복부 지방은 폐용적과 기도 안정성에 영향을 줍니다. 따라서 체중 감량은 수십 년간 권고 사항이었습니다. 문제는 생활 습관 개선만으로 임상적으로 의미 있는 체중 감량을 달성하고 유지하기가 매우 어려웠다는 점입니다.

이 지점에서 인크레틴 기반 약물이 등장합니다. 티르제파타이드는 GIP와 GLP-1 두 수용체에 작용하는 39개 아미노산 합성 펩타이드이며, 비만 임상시험에서 과거의 약물보다 큰 체중 감량을 보였습니다. 연구자들은 자연스럽게 다음 질문을 제기했습니다. 이 정도의 체중 감량이 수면무호흡증의 객관적 지표 자체를 바꿀 수 있는가?

2024년 발표된 SURMOUNT-OSA 임상시험이 그 질문에 대한 첫 번째 대규모 답변이었고, 2024년 12월 미국 FDA는 이 데이터를 근거로 젭바운드(Zepbound, 티르제파타이드)를 비만을 동반한 성인의 중등도-중증 폐쇄성 수면무호흡증 치료제로 승인했습니다. 이 글은 그 근거의 내용과 경계를 함께 정리합니다.

이 글은 교육 목적의 정보 제공이며 의학적 조언이 아닙니다. 수면무호흡증의 진단과 치료 결정은 수면다원검사 등 객관적 검사와 담당 의료진의 판단을 통해 이루어져야 합니다.

SURMOUNT-OSA는 하나의 마스터 프로토콜 아래 진행된 두 개의 제3상, 이중맹검, 위약 대조 시험으로 구성되었습니다. 결과는 Malhotra 등이 2024년 New England Journal of Medicine(391권 13호, 1193-1205쪽)에 보고했습니다. 두 시험을 합쳐 총 469명의 성인이 참여했으며, 모두 중등도에서 중증의 폐쇄성 수면무호흡증과 비만을 함께 가지고 있었고 2형 당뇨병은 없었습니다.

두 시험을 나눈 기준은 기저 시점의 양압기(PAP, positive airway pressure) 치료 사용 여부였습니다. 시험 1은 양압기 치료를 받지 않는 참가자, 시험 2는 양압기 치료를 이미 꾸준히 사용하고 있는 참가자를 대상으로 했습니다. 이 설계는 중요한 의미를 가집니다. 약물이 양압기를 대체하는 상황과, 양압기 위에 추가되는 상황을 분리해서 평가했다는 뜻입니다. 양압기 사용자는 시험 기간 중에도 치료를 계속 유지했습니다.

참가자들은 티르제파타이드 또는 위약을 52주간 주 1회 피하 투여받았으며, 임상시험에서는 최대 내성 용량(10mg 또는 15mg)까지 점진적으로 올리는 방식을 사용했습니다. 이는 시험 프로토콜의 서술이며 어떤 형태의 권고도 아닙니다. 모든 참가자는 열량을 줄인 식사와 신체 활동 증가를 함께 적용받았습니다.

기저 시점의 특성을 보면 질환 중증도가 상당히 높았습니다. 평균 AHI는 시험 1에서 시간당 51.5회, 시험 2에서 49.5회로 두 군 모두 중증 범위에 속했고, 평균 체질량지수는 각각 39.1 kg/m²와 38.7 kg/m²였습니다. 일차 평가 변수는 기저 시점 대비 52주 시점의 AHI 변화였고, 주요 이차 평가 변수로는 체중 변화, 저산소 부담(hypoxic burden), 고감도 C반응성단백(hsCRP), 수축기 혈압, 그리고 환자가 보고하는 수면 관련 지표가 포함되었습니다.

52주 시점에 시험 1(양압기 미사용)에서 AHI 평균 변화는 티르제파타이드군 시간당 -25.3회(95% 신뢰구간 -29.3 ~ -21.2), 위약군 -5.3회(95% 신뢰구간 -9.4 ~ -1.1)였습니다. 추정 치료 차이는 시간당 -20.0회(95% 신뢰구간 -25.8 ~ -14.2)입니다.

시험 2(양압기 사용)에서는 티르제파타이드군 -29.3회(95% 신뢰구간 -33.2 ~ -25.4), 위약군 -5.5회(95% 신뢰구간 -9.9 ~ -1.2)로, 추정 치료 차이는 시간당 -23.8회(95% 신뢰구간 -29.6 ~ -17.9)였습니다. 기저 AHI가 시간당 약 50회였던 집단에서 이 정도의 감소는 중증 범위에서 경증 또는 중등도 범위로 이동하는 크기입니다.

임상적으로 가장 주목받은 수치는 복합 이차 평가 변수였습니다. 52주 시점에 AHI가 시간당 5회 미만이거나, 시간당 5~14회이면서 엡워스 졸림 척도(ESS)가 10점 이하인 상태에 도달한 참가자 비율이 티르제파타이드군에서 시험 1의 42.2%, 시험 2에서는 최대 50.2%에 이르렀습니다. 위약군의 비율은 이보다 현저히 낮았습니다. 이 기준은 흔히 "완화" 또는 "증상이 해소된 경증"으로 불리지만, 질환이 완치되었다는 의미가 아니라 특정 시점의 측정값이 해당 범위에 들어왔다는 의미입니다.

일차 및 주요 이차 평가 변수는 사전에 지정된 항목 전반에서 위약 대비 유의한 개선을 보였습니다. 체중 외에도 저산소 부담, hsCRP 농도, 수축기 혈압이 감소했고 수면 관련 환자 보고 결과가 개선되었습니다. 체중 변화 폭이 실제 사용자에게 어떤 모습으로 나타나는지 궁금하다면 젭바운드 전후 변화 정리를 함께 참고할 수 있습니다.

가장 설명력이 큰 기전은 체중 감량입니다. SURMOUNT-OSA에서 체중은 시험 1에서 18.1%, 시험 2에서 20.3% 감소했고 위약군은 각각 1.3%와 2.3%였습니다. 체지방이 줄면 혀와 인두 주변의 지방 조직이 감소해 상기도 단면적이 넓어지고, 복부 지방 감소는 폐용적을 늘려 기도를 바깥으로 당기는 기계적 견인력을 회복시킵니다. 이 두 경로는 수면무호흡증 생리에서 잘 정립된 설명입니다.

그러나 체중만으로 모든 것이 설명되는지는 아직 열린 질문입니다. 메타분석과 종설들은 GLP-1 및 GIP/GLP-1 작용제의 AHI 감소가 체중 감량 정도와 전반적으로 상관관계를 보인다고 보고하지만, 개인별 반응의 편차는 체중 변화만으로 완전히 예측되지 않습니다. 이 때문에 몇 가지 보조 가설이 제시되었습니다.

• 전신 염증 감소: SURMOUNT-OSA에서 hsCRP가 감소했습니다. 상기도 점막과 근육의 염증성 부종이 줄면 기도 개방성에 유리할 수 있다는 가설입니다.
• 체액 분포 변화: 야간에 하지에서 목으로 이동하는 체액(rostral fluid shift)은 기도 폐쇄를 악화시키는 요인으로 알려져 있습니다. 체중 감량과 대사 개선이 이 현상을 완화할 가능성이 제기됩니다.
• 환기 조절과 화학수용체 반응성: 대사 상태 변화가 호흡 중추의 민감도와 각성 역치에 영향을 줄 수 있다는 추정이 있습니다.
• 상기도 근육 기능: 지방 침윤 감소가 확장근의 수축 효율을 개선할 수 있다는 관찰이 있습니다.

중요한 점은 이들이 모두 가설 수준이라는 것입니다. SURMOUNT-OSA는 기전을 분리해 검증하도록 설계된 시험이 아니었습니다. 또한 GLP-1 수용체가 상기도 조직에 직접 작용한다는 결론을 뒷받침하는 인체 데이터는 현재 충분하지 않습니다. 따라서 "GLP-1이 기도에 직접 작용한다"는 식의 서술은 근거를 넘어선 해석입니다.

참고로 수면 자체를 표적으로 한다고 홍보되는 다른 펩타이드들은 전혀 다른 범주에 속하며 근거 수준도 비교할 수 없습니다. 이 구분이 궁금하다면 수면 관련 펩타이드 근거 정리를 참고하십시오.

티르제파타이드가 수면무호흡증을 일차 평가 변수로 삼은 제3상 시험을 가진 유일한 약물인 반면, 세마글루타이드의 근거는 성격이 다릅니다. 현재까지 세마글루타이드가 수면다원검사로 측정한 AHI를 일차 평가 변수로 삼아 완료 발표된 대규모 제3상 시험은 공개되어 있지 않습니다.

대신 축적된 것은 대규모 관찰 연구와 사후 분석입니다. Wu 등은 2026년 Annals of the American Thoracic Society(23권 4호, 584-596쪽)에서 비만 코호트를 분석해, 세마글루타이드 사용이 신규 발생 폐쇄성 수면무호흡증 위험 감소와 유의하게 연관되었다고 보고했습니다(위험비 0.62, 95% 신뢰구간 0.60~0.63, 각 군 191,273명). 비만과 수면무호흡증을 함께 가진 집단에서는 임상 결과 지표의 개선도 관찰되었습니다.

다만 이 설계의 한계는 분명합니다. 관찰 연구는 치료 배정이 무작위가 아니므로 잔존 교란 변수를 완전히 배제할 수 없고, 진단 코드에 기반한 결과 정의는 수면다원검사로 측정한 AHI와 동일하지 않습니다. 즉 "위험 감소와의 연관성"은 "AHI를 몇 회 감소시킨다"와 같은 종류의 근거가 아닙니다.

더 오래된 근거로는 리라글루타이드 3.0mg의 SCALE Sleep Apnea 시험이 있습니다. Blackman 등이 2016년 International Journal of Obesity(40권 8호, 1310-1319쪽)에 보고한 이 32주 무작위 이중맹검 시험은 양압기 치료를 사용하지 못하거나 사용을 원하지 않는 비만 성인 중등도-중증 환자를 대상으로 했으며, 리라글루타이드군(180명)에서 위약군(179명)보다 AHI 감소가 유의하게 더 컸습니다. 감소 폭은 SURMOUNT-OSA보다 작았는데, 이는 체중 감량 정도와 시험 기간의 차이와 일관된 방향입니다.

종합하면 "GLP-1 계열은 모두 같다"고 보기는 어렵습니다. 체중 감량 폭이 클수록 AHI 개선이 크다는 경향은 반복적으로 관찰되지만, 약물별 근거의 질과 적응증은 서로 다릅니다. 두 약물의 전반적 차이는 위고비와 젭바운드 비교에서 더 자세히 다룹니다.

미국 FDA는 2024년 12월 20일, 젭바운드(티르제파타이드)를 비만을 동반한 성인의 중등도-중증 폐쇄성 수면무호흡증 치료제로 승인했습니다. 이는 수면무호흡증 자체를 적응증으로 하는 최초의 승인 의약품입니다. 승인 근거는 2형 당뇨병이 없는 성인 469명을 대상으로 한 SURMOUNT-OSA의 두 시험이었고, 라벨은 열량을 줄인 식사와 신체 활동 증가를 병행하는 조건을 명시합니다.

FDA 승인 범위에는 명확한 경계가 있습니다. 적응증은 성인, 비만 동반, 중등도-중증에 한정됩니다. 경증 폐쇄성 수면무호흡증에 대해서는 승인되지 않았고, 비만을 동반하지 않은 환자도 적응증에 포함되지 않습니다.

유럽 EMA의 결론은 형식상 달랐습니다. 사람의약품위원회(CHMP)는 2025년 12월 회의에서 마운자로(Mounjaro, 티르제파타이드)의 적응증을 비만 성인의 폐쇄성 수면무호흡증까지 확대하는 신청에 대한 평가를 마쳤습니다. CHMP는 티르제파타이드가 비만 환자의 수면무호흡증을 개선한다는 점은 인정하면서도, 이 환자군에 대한 사용이 이미 승인된 체중 관리 적응증에 포함되므로 별도의 수면무호흡증 적응증은 필요하지 않다고 판단했습니다.

이 차이를 "유럽은 효과를 부정했다"고 읽으면 오독입니다. 유럽 제품 정보는 수면무호흡증을 비만 적응증 안의 체중 관련 동반 질환으로 이미 기재하고 있습니다. 두 규제 기관은 임상 데이터의 해석보다 라벨 구조에 대해 다른 결론에 도달한 것입니다. 실무적으로는 처방 가능성, 보험 급여 기준, 급여 심사에 필요한 서류가 지역별로 달라질 수 있다는 의미가 됩니다.

규제 상태는 국가마다 다르고 시간이 지나면서 변합니다. 거주 지역의 현재 승인 상태와 급여 조건은 담당 의료진이나 공식 규제 기관 자료로 확인하는 것이 적절합니다.

현재 근거로는 아니오에 가깝습니다. 그 이유는 효과 크기 때문이 아니라 비교 데이터의 부재 때문입니다. 티르제파타이드와 양압기를 직접 맞붙여 비교한 임상시험은 존재하지 않습니다. SURMOUNT-OSA는 약물 대 위약을 비교했을 뿐이며, 시험 2의 참가자들은 양압기 치료를 계속 유지한 상태에서 약물을 추가로 받았습니다.

미국수면의학회(AASM)는 젭바운드 승인 이후 발표한 공식 입장에서, 티르제파타이드를 양압기 치료, 구강 내 장치, 수술 등 기존 치료를 대체하는 수단이 아니라 포괄적 치료의 한 구성 요소로 고려하도록 권고했습니다. AASM은 또한 다른 수면무호흡증 치료와의 직접 비교 근거가 없다는 점, 그리고 약물이 중증도를 낮출 수는 있어도 질환을 완치하지는 않을 수 있다는 점을 함께 명시했습니다.

수치를 다시 보면 이 신중함의 근거가 보입니다. 52주 시점에 AHI가 시간당 25~29회 감소했다는 것은 기저 AHI가 약 50회였던 집단에서 상당한 개선이지만, 많은 참가자는 여전히 치료가 필요한 범위에 남아 있었습니다. 완화 기준을 충족한 비율은 약 42%와 50%였고, 이는 나머지 절반가량이 그 기준에 도달하지 못했다는 뜻이기도 합니다.

따라서 실무적 결론은 단순합니다. 양압기 치료를 사용하고 있다면 임의로 중단하거나 조정하지 마십시오. 치료 변경은 체중 변화 이후 재실시한 수면다원검사 결과와 증상 평가를 근거로 담당 의료진이 판단할 문제입니다. 약물 치료로 체중이 줄었더라도, 객관적 재평가 없이 기존 치료를 중단하는 것은 야간 저산소증과 심혈관 위험을 다시 불러올 수 있습니다.

첫째, 대상 집단이 좁습니다. SURMOUNT-OSA 참가자는 모두 비만을 동반했고 중등도-중증이었으며 2형 당뇨병이 없었습니다. 체질량지수가 정상이거나 과체중 범위에 머무는 수면무호흡증 환자, 경증 환자, 2형 당뇨병을 함께 가진 환자에게 같은 결과가 적용된다는 근거는 이 시험에서 나오지 않습니다. 해부학적 요인이나 두개안면 구조가 주된 원인인 환자에게 체중 감량 중심의 접근이 얼마나 유효할지도 별개의 문제입니다.

둘째, 기간이 52주입니다. 수면무호흡증은 수십 년에 걸친 만성 질환이고, 관심 있는 결과는 AHI 수치만이 아니라 심혈관 사건, 사망률, 교통사고 위험, 삶의 질의 장기 변화입니다. 1년 데이터는 중간 지표(surrogate)의 개선을 보여주지만, 장기 임상 결과(hard outcome)의 개선을 증명하지는 않습니다.

셋째, 중단 후의 경과에 대한 데이터가 없습니다. 비만 임상시험에서 인크레틴 계열 약물을 중단하면 체중이 일부 다시 증가하는 현상이 보고되어 왔습니다. 약물 중단 후 AHI가 어떻게 변하는지를 수면다원검사로 추적한 전용 연구는 아직 공개되지 않았습니다. 이는 치료 기간을 어떻게 설정해야 하는지에 대한 중요한 공백입니다.

넷째, AHI 자체의 한계입니다. AHI는 횟수를 세는 지표이고, 저산소 부담이나 각성의 생리적 영향을 완전히 반영하지 못합니다. SURMOUNT-OSA가 저산소 부담을 함께 측정한 것은 이 한계를 보완하려는 시도였지만, 어떤 지표가 장기 예후를 가장 잘 예측하는지는 여전히 논쟁 중입니다.

다섯째, 접근성과 비용입니다. 적응증 승인 여부와 보험 급여는 지역별로 다르고, 공급 상황도 변동이 있었습니다. 또한 승인 의약품과 "연구용"으로 유통되는 제품은 전혀 다른 범주입니다. 후자는 인체 사용에 대해 승인되지 않았고 성분 함량과 순도가 보장되지 않으며, 법적 지위도 국가마다 다릅니다.

SURMOUNT-OSA에서 티르제파타이드군에 가장 빈번하게 보고된 이상반응은 위장관계 증상이었고, 대부분 경증에서 중등증이었습니다. 설사, 메스꺼움, 구토가 전형적인 양상입니다. 이는 비만과 2형 당뇨병을 대상으로 한 선행 임상시험들에서 관찰된 안전성 프로파일과 일관됩니다.

위장관 증상은 일반적으로 투여 초기와 용량이 올라가는 시기에 집중되고 시간이 지나면서 완화되는 경향을 보입니다. 다만 일부에서는 증상이 지속되어 치료를 중단하게 됩니다. 수분 섭취 부족이 동반된 지속적 구토나 설사는 탈수와 신기능 악화로 이어질 수 있어 주의가 필요합니다.

임상시험 범위를 넘어선 안전성 사안으로는 담도계 질환, 췌장염, 중증 위장관 질환, 당뇨병성 망막병증의 급격한 변화, 그리고 전신 마취나 깊은 진정 시 위 내용물 잔류와 관련된 문제 등이 논의되어 왔습니다. 이들 각각은 빈도와 인과성의 강도가 다르며, 제품 정보와 담당 의료진을 통해 확인해야 할 사항입니다. 계열 전반의 이상반응을 더 체계적으로 살펴보려면 GLP-1 계열 이상반응 정리를 참고하십시오.

수면무호흡증 환자에게 특별히 고려할 점도 있습니다. 급격한 체중 감량 과정에서 제지방 손실, 근력 저하, 영양 불균형이 발생할 수 있으며, 호흡근 기능은 수면 중 호흡 안정성과 무관하지 않습니다. 또한 수면무호흡증 환자에서 전신 마취 위험 평가는 별도의 주의를 요구합니다.

임신 중이거나 임신을 계획하는 경우, 특정 내분비 종양의 개인 또는 가족력이 있는 경우, 중증 위장관 질환이 있는 경우에는 사용이 적절하지 않을 수 있습니다. 이 결정은 반드시 의료진이 개별적으로 판단해야 합니다.

먼저 진단이 객관적으로 확립되어 있는지가 출발점입니다. 코골이나 주간 졸림만으로 폐쇄성 수면무호흡증을 확정할 수 없고, 중증도 분류와 치료 반응 평가는 수면다원검사 또는 적절히 검증된 가정 수면 검사에 기반합니다. 약물 치료의 적응증 자체가 중등도-중증으로 한정되어 있다는 점을 생각하면, 정확한 기저 측정값 없이는 논의가 시작되기 어렵습니다.

다음은 치료 목표의 명확화입니다. 목표가 야간 호흡 이상의 즉각적 교정인지, 체중과 대사 위험의 중장기 개선인지, 주간 증상의 완화인지에 따라 우선순위가 달라집니다. 양압기 치료는 사용하는 동안 기도 개방을 직접 유지하는 반면, 약물은 기저 위험 인자를 바꾸는 접근입니다. 두 접근은 서로 경쟁한다기보다 다른 층위에서 작동합니다.

세 번째는 병용과 재평가 계획입니다. AASM의 권고처럼 약물은 기존 치료를 대체하기보다 함께 고려되는 선택지입니다. 체중이 의미 있게 줄어든 뒤에는 재검사를 통해 중증도를 다시 측정하고, 그 결과를 바탕으로 기존 치료의 압력 설정이나 구성을 조정할지 판단하는 흐름이 합리적입니다. 다시 강조하지만, 이런 조정은 환자가 스스로 결정할 사안이 아닙니다.

네 번째는 생활 습관 요소입니다. 승인 라벨 자체가 열량을 줄인 식사와 신체 활동 증가를 병행 조건으로 명시합니다. 여기에 더해 수면 시간 확보, 음주와 진정제의 영향, 수면 자세, 비강 통기 상태 등은 약물 사용 여부와 무관하게 수면무호흡증 관리에 영향을 주는 요인들입니다.

의학적 면책 고지: 이 글은 교육 목적의 정보 제공이며 진단이나 치료를 대체하지 않습니다. 언급된 임상시험 수치는 특정 연구 집단에서 관찰된 평균값이며 개인의 결과를 예측하지 않습니다. 어떤 용법이나 치료 계획도 이 글에서 제시하지 않습니다. 처방 의약품의 시작, 변경, 중단과 양압기 치료의 조정은 반드시 자격을 갖춘 의료 전문가와 상의하십시오. 규제 승인 상태와 법적 지위는 국가별로 다릅니다.